PRO BONO CENTRUM

Žádost o zprostředkování pro bono právních služeb klientovi členské poradny AOP

Název organizace:  

Kontaktní osoba (ve vztahu k případu):    

Tel: (Kontaktní osoba případu):      

Mobil:       

Email (Kontaktní osoba případu):       

Věcná oblast: (např. domácí násilí, práva pacientů, životní prostředí, uprchlictví apod.)     

Právní oblast: (např. zmocněnec poškozeného v trestním řízení, rozvod, žaloba na ochranu osobnosti apod. ):     

 Pohlaví: Muž Žena

Bydliště (obec, část obce):            

Vzdělání: Základní Středoškolské Vysokoškolské

Zaměstnání (obecně, neuvádějte konkrétního zaměstnavatele):   

     

Nezaměstnaný Starobní důchod Rodičovská dovolená Invalidní důchod ZTP

Státní občanství:     

Prosím shrňte základní faktické okolnosti a problémy. Prosím uveďte všechna důležitá data. Uveďte data a podrobnosti ohledně soudních řízení. Prosím neodkazujte pouze na přiložené dokumenty.

 

Povaha řízení (např. rozvod, svěření dítěte, pracovní spor apod.):   

Hodnota sporu, pokud může být vyjádřena v penězích:   

Klient vystupuje ve řízení jako (např. žalobce, žalovaný, navrhovatel, poškozený etc.)     

Jméno a příjmení/název protistrany v případě soudního sporu       

Kontaktní údaje protistrany:   

V případu již probíhá řízení (následující údaje vyplňte pouze v případě probíhajícího řízení)   

Soud /správní orgán/ jiná instituce, kde řízení probíhá:   

Adresa soudu/jiné instituce:    

Spisová značka:   

Typ jednání: (soudní/správní jednání, výslech/ jiné jednání apod.)	Instituce:	Datum:	Čas:	Místo:

Datum:	Co je třeba udělat:

Jaký typ právní pomoci klient potřebuje? Prosím uveďte, pokud klient potřebuje právní pomoc v určité lhůtě, zejména ve vztahu k lhůtám uvedeným výše.

poradenství před zahájením soudního řízení

poradenství v rámci mimosoudního řízení a/nebo zastupování v rámci mimosoudního řízení

poradenství v rámci soudního řízení a/nebo zastupování v rámci soudního řízení

poradenství v rámci odvolání proti rozhodnutí a/nebo zastupování v rámci odvolání proti rozhodnutí

poradenství v rámci vykonávacího řízení a/nebo zastupování v rámci vykonávacího řízení

Jiné:      

Lhůty:      

Jakou pomoc poskytuje Vaše organizace klientovi ?

Psychologické poradenství

Pouze pomoc se zprostředkováním pro bono právních služeb

Sociální poradenství

Jiné (prosím upřesněte)

     

V případě, že pro bono služby budou zprostředkovány, bude Vaše organizace schopna, pokud to bude nutné, poskytnout klientovi následující formy pomoci? (zaškrtněte vše, co budete moci poskytnout).

Klient se nemůže domoci právní pomoci jinak tj. zejména klient nemůže požádat o ustanovení zástupce soudem v  občanskoprávním soudním řízení a v soudním řízením správním nebo o ustanovení zmocněnce v trestním řízení.

Klient byl poučen o tom, že ačkoliv mu budou právní služby poskytnuty bezplatně, ponese náklady na případné soudní poplatky, náklady řízení v případě neúspěšnosti nebo částečné neúspěšnosti v soudním sporu a úhradu hotových výdajů advokáta (cestovné, poštovné apod.).

Je v současné době poskytována právní pomoc jinak např. nevládní organizací ? Ano Ne

Prosím poskytněte údaje o nevládní organizaci, která v současné době právní pomoc poskytuje. V případě, že do případu je zapojeno více nevládních organizací prosím zkopírujte tuto tabulku a uveďte všechny.

Název nevládní organizace:  

Jméno kontaktní osoby:  

Adresa:   

Tel:     

Mobil:  

Email:  

Uveďte důvod, proč nevládní organizace nebude dále právní služby v případu poskytovat, nebo zdůvodněte, proč žádáte o zprostředkování pro bono právních služeb pro klienta?     

 

Je v současné době poskytována klientovi právní pomoc advokátem? Ano Ne

Jméno advokáta:

Adresa:  

Tel:     

Mobil:   

Email:   

Pro bono právní služby jsou určené pouze nemajetným klientům, kteří advokáta nemají. Pokud přesto žádáte o zprostředkování pro bono právních služeb pro klienta, prosím zdůvodněte:      

 

Byla v minulosti poskytována v případu právní pomoc někým jiným – nevládní organizací, advokátem apod. ? Ano Ne

Prosím poskytněte údaje o nevládní organizaci nebo advokátovi, kteří poskytovali v případu právní pomoc v minulosti. V případě, že do případu bylo zapojeno více nevládních organizací prosím zkopírujte tuto tabulku a uveďte všechny.

Název nevládní organizace / jméno advokáta:   

Jméno kontaktní osoby:    

Adresa:

Tel:    

Mobil:    

Email:  

Způsob financování právní pomoci v minulosti: